郭旭朝医生的科普号

儿童是国家的未来，民族的希望，那么儿童的健康也是我们最为关切的。对于儿童来说，四肢骨骼肌肉系统的疾患几乎都包含于于儿童骨科的范畴，儿童骨科不同于成人骨科，他有自身的特殊性，儿童不是缩小版的成人，他与成人最大的区别在于具有生长潜能，这也就决定了许多儿童骨科的病患往往不需要进行手术干预，通过保守治疗也能取得满意的效果。今天就让我们简单了解一下儿童骨科保守治疗的方法都有哪些。1.外固定：外固定是相对于内固定来说的，他一般不侵入皮肤，也就是我们通常所理解的不需要进行手术的一种治疗方式，往往不需要住院，在门诊就可以完成治疗。外固定的方式主要包括：石膏、小夹板、支具等。儿童骨折中的大部分通过外固定的方式便可取得满意效果。还有一些人认为只有骨折后才进行固定治疗，其实并非如此！对于一些软组织损伤、韧带拉伤等也都是需要进行外固定制动的。传统石膏和高分子石膏都是可供选择的，只不过传统石膏相对来说较为笨重，不透气，但价格便宜，不过他有一个优点是可塑性强，尤其是对于上肢不稳定骨折的固定具有较大优势。随着技术的进步，高分子石膏也逐步被大家所接受，价格较传统石膏略贵，但轻便、易操作、清洁、可透气，使其在临床中得到广泛应用。小夹板为我国民间广泛应用的骨科治疗技术之一，能对骨折或软组织损伤等起到积极的治疗作用，并具有一定的维持对位及缓慢复位作用。但出了种种原因，引起肢体缺血性改变的发生率较高。现在许多医院应用相对较少，我们目前主要应用于新生儿的上肢骨折固定。支具是目前相对较为方便、高效的一种外固定方式。除了应用于骨折外还可以应用于矫形，如年幼患儿的发育性髋关节发育不良、先天性马蹄内翻足、早发型脊柱侧弯、O型腿、X型腿、胫骨弯曲、鸡胸、内八字步态等，但缺点是价格相对较高，不过对于有经济能力的家庭、适应症合适的患儿来说还是推荐应用支具治疗。2..理疗：理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。在儿童骨科方面主要应用于软组织的慢性损伤、滑膜炎等。3.牵引：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，对肢体起到平衡制动或是对肌肉起到牵拉的效果。其中最有代表性的几种情况包括：1.斜颈的治疗-应用斜颈枕配合手法牵引治疗早期的先天性肌性斜颈；先天性肌性斜颈术后的枕颌带皮牵引，可维持颈部的特定姿势，利于术后恢复及治疗效果。2滑膜炎：通过患侧肢体的牵引制动，缓解关节周围肌肉的张力，减轻关节内的压力，促进积液的吸收。3.悬吊皮牵引：幼儿股骨干骨折无需进行手术治疗，一般采用保守治疗——悬吊皮牵引即可获得满意治疗效果。总之儿童骨科有其自身复杂的地方，他的疾病的治疗往往需要根据患儿的年龄来确定，不同的年龄采取不同的治疗方法，但总的来说其保守治疗的疾病范畴广，如果患儿存在骨科问题或家长存在治疗疑惑，建议正规医院咨询治疗。

在门诊经常会有家长带宝宝来就诊，说宝宝这几天走路有些不正常，之前都好好的，忽然就拐了，宝宝究竟得了什么病？是否严重？需要做什么检查？怎么治疗？多久能好？以后会不会复发？有没有什么需要注意的？这一系列的问题，都是家长急于知道的，那么下面我就这几个问题一一做出详细的回答。无论是看什么病，大夫首先会问宝宝这种情况发生多久了，他有没有自己说疼痛或是其他不舒服，有没有外伤、发烧、感冒等问题，医生这样做是为了明确宝宝是否存在一些诱因或是除外其他原因导致的跛行。当做出判断后医生告诉家长宝宝走路拐很有可能得了“滑膜炎”，或称为“暂时性滑膜炎”。这时家长可能很紧张，也很疑惑，这么小的宝宝怎么会得“滑膜炎”？那么我们来了解一下什么是“滑膜炎”。其实这儿所说的“滑膜炎”，不同于成人的“滑膜炎”，这儿所说的“滑膜炎”是儿童所特有的，又称为“暂时性滑膜炎”或是“一过性滑膜炎”，在儿童相对来说是比较常见的一种疾病。病情没有家长想的那么严重，它是滑膜的一种无菌性炎症，有的家长有一个误区，认为这是炎症需要吃“消炎药（抗生素）”，这其实是大错特错的。除非宝宝诊断为化脓性关节炎，否则是不需要吃抗生素的。检查的话一般需要行血常规、髋关节的X线以及超声。有的家长还有这样的疑惑就是：宝宝明明说是膝盖疼痛，为什么说我们髋关节有问题。这是因为支配膝盖感觉的一个神经位于髋关节附近，当髋关节存在问题时影响到了这个神经，进而导致了膝关节的疼痛。对于早期的“滑膜炎”的宝宝，建议制动，可以配合对症治疗的药物，中国古语说的好“三分治，七分养”。卧床休息是最重要的。对于长时间不好或是严重的宝宝可能需要住院行牵引治疗。大部分的宝宝一般1-2周左右就可以恢复。这种疾病好了之后还有可能再次复发。他的诱因包括：活动量大、外伤、上呼吸道感染等，所以当宝宝有上述所说的情况的话就有可能复发，但也不是绝对的。家长需要注意的是刚刚痊愈的宝宝尽量避免剧烈活动、感冒等。本文系郭旭朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.什么是儿童股骨头坏死？儿童股骨头坏死，又称股骨头缺血坏死、股骨头无菌坏死、股骨头骨骺软骨炎、扁平髋、Legg-Calve- Perthes病，简称Perthes病，属于一种自愈性疾病，病程较慢，是与成人股骨头坏死不同的一种疾病。多见于3-12岁儿童，以5－9岁发病率最高，男女之比为4∶1，大多数为单侧，亦可为双侧，好发于男孩，临床上发现肥胖者较多。本病的真正病因尚不完全清楚，可能与感染因素、先天性因素、遗传因素、内分泌因素等有关。2.儿童股骨头坏死有哪些表现？⑴疼痛：最初表现为活动后髋或膝关节疼痛，休息后减轻，劳累后加重。疼痛感往往较轻或呈钝性疼。疼痛部位往往在腹股沟、大腿前内侧和膝关节内侧。后期疼痛逐渐缓解或完全消失。⑵跛行：初起时患儿为缓解疼痛，而采取缩短患肢负重间期的保护性步态。逐渐可出现功能性髋内翻畸形，股内收肌挛缩，髋外展肌功能紊乱，出现明显的川德伦堡跛行，即行走时，腱侧骨盆上下起伏，躯干左右摆动。如双侧病变，患行走时两侧骨盆交替起落，躯干也同时左右摆动，而呈“鸭步”。⑶功能障碍：初起时，患髋各方面活动均可轻度受限，尤以内旋明显，外展稍次之，强迫活动髋关节时可诱发疼痛。⑷压痛：多位于髋关节前方深压痛。检查可发现髋关节周围肌肉出现萎缩，痉挛甚则患肢缩短。早期许多患儿疼痛症状不明显，以跛行为主，有些患儿起病时表现为膝部疼痛，而髋部症状并不明显，应引起警惕，避免延误诊断。3.怎么治疗儿童股骨头坏死？早发现，早治疗，疗效好。应根据不同的病理分期采用不同的治疗方法，常用的治疗方法有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法有牵引、外展支具，髋人字石膏固定、免负重支具等方法，早期一定不要负重。手术疗法有钻孔减压术、带蒂肌肉移植术、骨内血管束移植术、髋周挛缩肌肉松解术，股骨截骨术，骨盆截骨术。4.影响儿童股骨头坏死预后的因素有哪些？⑴年龄小预后好，6岁以下发病者，遗留后遗症少，很少发生骨性关节炎。⑵女孩预后差，主要由于女孩的骨骼成熟较男孩早，故塑形的时间较短。⑶股骨头受累范围、骨骺被损害程度与预后成正比。⑷髋臼不能完全包容股骨头提示预后不良，如已经出现髋关节半脱位或脱位则预后往往不佳。

先天性马蹄内翻足具体病因不详，与遗传、胎儿宫内体位等有关。其外观可见的畸形表现包括踝关节下垂,后足内翻, 前足内翻呈镰刀状。以前，医学界对于先天性马蹄内翻足，曾经广泛推崇2-3岁后手术治疗方法。由于治疗时间太晚，手术创伤较大，足部组织损伤较大，往往造成关节僵硬、行走性疼痛、骨性关节炎等，综合疗效不尽如人意，远期的功能结果多存在很多问题，影响足踝部的活动和患者的生活质量。近年来世界大多数学者已在下列问题上达成共识：先天性马蹄内翻足如能早期适当处理，大多可获得较好的畸形矫治；如不治疗，则将终生残疾，影响生活和工作。先天性马蹄内翻足的最初治疗应该是非手术治疗，新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最佳时机。由美国Iowa大学的Ponseti教授倡导的先天性马蹄内翻足Ponseti治疗法，经过数十年的随访研究，远期效果好，绝大多数都能治疗成功，甚至能实现完全正常足的目标。得到世界多个国家医学同行的广泛认同，成为世界卫生组织（WHO）推荐的治疗先天性马蹄内翻足的简单、经济和有效的方法。Ponseti方法通过轻柔的手法操作，马蹄足的所有畸形可同时得到矫正，其主要包括早期连续石膏矫形加经皮跟腱松解术（创伤非常小）以及辅以足外展矫形支具佩带。患儿在出生后即可开始治疗，按摩时用一手拇指于距骨头处对抗加压，这是足部畸形的中心也是手法按摩矫正的支点，一拇指一定要顶在其上，同时外展前足，每间隔1-2小时按摩5分钟，至出生后一周开始系列石膏矫形，每周更换一次，共需4-6次。经石膏矫形及跟腱松解后，一定要及时佩戴支具方可获得良好效果。马蹄内翻足矫形支具:马蹄内翻足矫形首先要采用手法按摩和石膏矫形，但是马蹄内翻足矫形效果的维持取决于矫形支具的正确使用与否。正确使用矫形器可以得到很好的恢复，防止复发。马蹄内翻足矫形支具常用的是Denis-Brown支具，它的基本原理是将患足置于外展和外旋位置，实际上，这是一种矫枉过正位置。然后。通过一个连接杆（横梁）和对侧足连接，这样才能维持住矫正位置。而患足的外展外旋位置可以通过足底的旋钮调整和固定。但有一个基本要求：患足外展要达到60~70度，正常足要外展30~40度。抱孩子的时候，可用手托住Denis-Brown支具的横梁。较大的孩子可以使用踝足支具。马蹄内翻足矫形支具的使用方法：１．穿戴支具的方法：只要天气不是很热，建议给孩子穿上棉袜，起到衬垫的作用。在衬的外面穿上支具。２．穿鞋的方法：Denis-Brown支具有一双鞋。孩子的脚原来是下垂的马蹄足，矫形后，脚可以放平，即能够达到背伸90度。要维持好这个位置，就要将孩子的足底放到鞋的后跟位置，要紧密接触，不能留有空隙，留下空隙，就意味着孩子的脚处于下垂状态，马蹄畸形容易复发。孩子的脚原来是内收内旋（内翻足），矫正到正常位置后，就要靠鞋外展和外旋位置维持，最后，收紧鞋带，并系牢。３．支具使用的时间：头三个月每天要穿戴23小时，以后的2-4年每天晚上和中午孩子入睡时佩戴。在学走路阶段，可以去掉支具，让孩子轻松学习走路，或者使用踝足支具。

几乎每个人都有小时候生病后“打针”的经历。绝大多数的孩子并不会受到打针——臀部肌肉注射的影响，但如果孩子长期蹲、跑、跳困难，走路跛行，同时有长期、反复臀部肌肉注射史的话，广大家长就应警惕，孩子是否患上了——臀肌挛缩这种影响活动与生活的疾病？目前我们认为，臀肌挛缩是多种原因引起的一组以髋关节功能障碍为主要表现的临床症候群。其中，最多见的原因就是臀部肌肉注射。最初患儿表现的症状是走路、下蹲困难，跛行，若进一步检查，可发现患儿髋关节屈曲、内收、内旋受限，轻度外旋，下蹲时双髋呈外展、外旋，双膝不能并拢。多数患儿臀部看上去不像正常臀部那样丰满，注射处局部肌肉萎缩，皮肤凹陷。臀肌挛缩极其影响患儿的生活，但幸运的是，注射性臀肌挛缩绝大部分患儿通过挛缩带部分切除松解术可获得良好的疗效。望广大患儿家长高度警惕，如孩子下蹲困难，双膝不能并拢且有反复臀部肌肉注射史，需尽早于专业医院科室就诊。

先天性垂直距骨是一种少见的严重先天性足畸形，又称摇椅底足或先天性僵硬性扁平足。先天性垂直距骨可伴有许多神经肌肉性疾病，如关节挛缩症和脊髓脊膜膨出等，但也可以是孤立发病的先天畸形。病因：目前此病发病机制还没有完全明确。先天性胚胎畸形发育学说；也有其它学者提出它是一种神经肌肉疾病，由于神经肌肉异常，导致肌力平衡异常；少数一部分有家族遗传性，提示可能与遗传因素有关。临床表现：主要是足的外观改变，在新生儿时期，就能发现足底部凸起明显，患侧负重时，畸形更加明显，有时能触及距骨头，同时踝关节僵硬，活动受限，跟腱紧张，足跟不能着地，呈现“摇椅足”现象。随着疾病的发展，距骨的畸形更加明显，严重者，距骨可与水平呈90°直角。同时由于软组织挛缩加重，关节僵硬更加明显，走路明显异常、笨拙。影像学（X线）表现：1、在足的侧位片上，提示跟距骨纵轴所形成的夹角明显增大，距骨的纵轴延长线没有通过跖骨，在正位片上，距骨延长线应该通过第一跖骨，距骨延长线与跟骨纵轴的夹角约20-40°，在垂直距骨的患者，角度偏大畸形。2、距骨形态改变包括距骨头发育不良，距骨颈变细等。3、距舟关节脱位，其它相关关节的异常改变等。治疗及预后：对于垂直距骨，多采用手术治疗，多在6月左右进行手术，手术目的是恢复距骨的正常位置，争取达到距舟关节解剖复位。根据畸形严重程度和年龄大小，采用不同的手术方法。对于1周岁之内患儿，由于继发性的骨质改变不明显，可以只采取手术切开复位，松解软组织和解剖复位距舟关节，复位后应用石膏或外固定支架维持复位后位置，去除石膏或外固定支架后，穿戴支具维持复位，防止复发；3岁或3岁以上患儿，畸形严重，骨质继发改变明显，在切开复位同时需要将舟骨切除；4-8岁儿童，可采取切开复位、软组织松解和距下关节融合术；再大龄儿童，最好行三关节融合，实现畸形足的永久性矫正。